대장 내시경센터의 질을 평가하고 관리하는 대장 내시경 관리 지표를 참고하면 우수 검진센터를 찾을 수 있다. ©기쁨병원
강윤식 박사
기쁨병원 대표 원장
서울대학교 의과대학 졸업
2016 한미 참의료인상 수상 gibbeumhospital.com

부정확한 내시경 검사
모든 검사의 생명은 정확성입니다. 정확하지 않은 검사는 아니함만 못한 경우가 많습니다. 정확하지 않은 검사 결과에는 두 가지가 있는데, 위양성(僞陽性, false positive)과 위음성(僞陰性, false negative)입니다. 위양성은 병이 없는데 있다고 결과가 나오는 것이고, 위음성은 병이 있는데 없다고 나오는 것입니다.
대장 내시경 검사는 특히 위음성 가능성이 높은 검사입니다. 대장은 굴곡이 심한 장기라서 용종은 물론 작은 암까지도 숨을 수 있는 곳이 많기 때문입니다.
1997년부터 2002년까지 5년 동안 캐나다 온타리오주 공공 암 등록 데이터베이스에 새로 등록된 대장암 환자들을 살펴본 결과, 과거 6개월에서 36개월 사이에 대장 내시경 검사를 받았던 환자 12,487명 중에 대장 내시경 검사로 대장암을 발견하지 못한 위음성률이 3.4%에 이르는 것으로 나타났습니다. 이들은 힘들게 대장 내시경 검사를 받았음에도 불구하고, 장 속에 숨어 있는 대장암을 발견하지 못하고 놓쳤던 것입니다.

깨끗한 장 청소
더구나 대장암의 씨앗인 용종은 크기가 작기 때문에 발견을 못하는 경우가 적지 않습니다. 특히 장 정결 상태가 불량할 경우 용종을 놓치게 될 가능성이 더 높아집니다. 한 논문에 따르면 장 청소 상태가 불량할 경우 용종 발견율이 42%나 감소했습니다. 특히 크기가 1cm 미만의 작은 용종은 무려 47%나 발견하지 못했습니다. 장이 깨끗하게 청소되지 않으면 용종 2개 중 1개를 놓치는 셈입니다. 크기가 작은 조기 대장암 역시 이런 위험에 노출되어 있습니다. 그러므로 정확한 대장 내시경 검사를 위해 가장 중요한 것은 깨끗한 장청소입니다.
그러나 장 청소의 중요성에 대한 인식 부족과, 대장 내시경 약 복용의 어려움으로 인해 장 청소 상태가 안 좋은 채로 대장 내시경 검사를 받으러 오는 분들이 종종 있습니다. 대장 내시경 약을 마시는 것이 너무 힘들어서 복용법대로 다 마시지 못했거나, 때로는 마시는 도중에 역겨움을 느껴 토하는 바람에 장을 충분히 씻어내지 못한 경우입니다.
따라서 필요한 용량을 쉽게 마실 수 있고, 구토 가능성이 적으며, 장 청소 능력도 뛰어난 대장 내시경 약의 필요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 장을 깨끗하게 씻어내야 정확한 대장 내시경 검사가 이루어질 수 있기 때문입니다.

숙련된 의사 VS 미숙련 의사
대장 내시경 검사는 위 내시경 검사보다도 배우기가 많이 어려운 검사입니다. 사람마다 대장의 형태가 조금씩 다르고, 굴곡이 심한 대장 속으로 장천공 등의 합병증 없이 내시경 스코프를 삽입하기 위해서는 특별한 기술과 충분한 경험이 필요하기 때문입니다. 그래서 대장 내시경 검사를 수행할 수 있는 기초 능력을 갖추려면 최소 200번 이상의 대장 내시경 검사 경험이 쌓여야 합니다.
그러나 이 수치는 말 그대로 ‘최소’ 수치입니다. 온갖 다양한 형태의 대장 속으로 내시경을 항상 안전하게 삽입하고 어떤 상황에서도 성공적으로 장 속을 정확히 관찰하기 위해서는 수천 건에서 수만 건의 검사 경험이 쌓여야 합니다.
내시경 스코프 삽입 난이도는 검사 받는 분의 체형과 비만도, 과거 수술력의 유무, 장 정결도 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 그러나 경험이 많은 의사는 어떤 난이도의 검사도 손쉽고 정확하게 시행합니다. 반대로 경험이 부족한 의사의 경우, 쉬운 난이도의 검사는 숙련된 의사 못지않게 잘하지만 어려운 검사의 경우엔 몇 십 분씩 고전하기도 하고 때로는 내시경을 끝까지 삽입하는데 실패하기도 합니다. 그리고 삽입 과정이 힘들면 자칫하다가 장천공 등의 합병증이 발생할 수도 있습니다. 따라서 정확하고 안전한 검사를 위해서는 반드시 경험이 많은 의사에게 검사를 받는 것이 좋습니다.

정확한 검사를 위한 진료 환경
정확한 내시경 검사를 위한 최적의 진료 환경이란 고성능의 내시경 장비를 갖추고, 검사 받는 분에게 충분한 시간을 할애해 검사해 드릴 수 있는 진료 여건을 말합니다.
대장 내시경 장비는 겉모양은 비슷비슷해도 제조회사와 모델에 따라 성능에 큰 차이가 납니다. 내시경 장비의 성능은 조작이 쉽고 정밀하면서, 동시에 작은 병소를 얼마나 선명하게 구분해 볼 수 있게 해주느냐에 달려 있습니다. 이런 성능의 차이에 따라 가격도 큰 차이가 납니다. 좋은 성능의 내시경 장비를 사용해야 정확한 검사를 할 수 있는 것은 자명한 일입니다.
다음으로, 충분한 시간 동안 대장 속을 관찰할 수 있어야 합니다. 대장은 길이가 매우 길뿐만 아니라 굴곡진 부위가 많아 구석구석 모든 부위를 자세히 관찰하기 위해서는 시간이 많이 필요합니다. 더구나 장 청소 상태가 좋지 않은 경우엔 장 속에 남아 있는 내용물을 내시경 스코프의 통로(channel)를 통해 빨아낸 후 가려져 있던 부위까지 꼼꼼히 관찰해야 합니다. 그러기 위해서는 한 분 한 분의 검사에 충분한 검사 시간이 확보되어야 합니다.
물론, 검사 시간이 절대 기준은 아닙니다. 의사의 숙련도와 장비의 성능에 따라 더 짧은 시간에 더 정확한 검사를 할 수도 있고, 때로는 오랜 시간을 관찰해도 정확도가 떨어질 수도 있기 때문입니다. 따라서 정확한 검사의 여부는 관찰 시간만 가지고 판단하기보다는 최종 결과인 ‘용종 발견율’로 평가하는 것이 맞습니다.

우수 대장 내시경 센터의 조건
대장 내시경 검사를 시행하는 검진센터의 질 평가는 매우 중요한 요소입니다. 의학계에서 통용되는 질 평가의 세 가지 주요 지표는 ① 선종발견율(ADR, adenoma detection rate), ② 맹장까지 삽입 성공률 ③ 관찰 시간입니다. 따라서 대장 내시경을 시행하는 검진센터는 적어도 다음의 기준을 충족해야 한다고 되어 있습니다.
① 선종 발견율: 50세 이상 남성 30% 이상, 50세 이상 여성 20% 이상
② 맹장 삽입 성공률: 95% 이상
③ 관찰 시간: 6분 이상
그러므로 대장 내시경 검사를 받을 때, 위 세 가지 조건을 충족하는 병원인지 반드시 확인해 보시는 것이 좋습니다.

이 중에서도 특히 가장 중요한 부분은 선종 발견율입니다. 관찰 시간은 선종 발견율을 높이기 위한 보조 수단이며, 맹장 삽입 성공률도 의사의 숙련도를 확인하기 위한 기준이므로, 이 또한 양호한 선종 발견율을 담보하고자 하는 목적이라고 볼 수 있습니다.
저는 이 기준들에 더해 ‘얼마나 편한 대장 내시경 약을 사용하는가?’라는 항목을 포함시키고 싶습니다. 대장 내시경 약 복용의 어려움은 장 청소 상태에 악영향을 주고, 장청소 상태는 용종 발견율에 가장 큰 영향을 미치기 때문입니다. 장 청소 상태에 따라 용종 발견율이 2배까지 차이가 날 수 있습니다.
그런데 안타깝게도 이런 정보가 널리 알려지지 않아, 어느 병원에 가더라도 검사 결과가 똑같을 거라고 생각하는 분들이 많습니다. 그러다 보니 각 병원에서도 선종 발견율 등의 중요한 의료 지표를 관리하고 안내해야 할 필요성을 크게 느끼지 않는 실정입니다.
대장 내시경 검사는 힘든 준비 과정을 거쳐서 받고, 대장 용종만 모두 발견해서 제거하면 대장암을 사전에 예방할 수 있기 때문에 정확한 검사가 무엇보다 중요합니다. 그렇지 않으면 힘든 고생에도 불구하고 매우 안타까운 결과를 맞이할 수 있습니다. 그리고 이를 위해서는 검사 받는 분들의 적극적인 태도 변화가 필요합니다. 따라서 다음에 대장 내시경 검사를 받으실 때는 숙련된 의사, 고성능 내시경 장비, 깨끗한 장 청소라는 3요소를 갖춘 우수 검진센터를 찾으시기 바랍니다.

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